Mémoires d'Actuariat
Aide à la construction d’un plan de prévention santé optimisé grâce à l’exploitation des données et apports du NLP
Auteur(s) BATUT C.
Société Addactis
Année 2023
Confidentiel jusqu'au 02/05/2025
Résumé
L’assureur santé, par définition, est une personne physique ou morale qui s'engage, moyennant le paiement d'une prime, à rembourser à l'assuré une partie de ses frais médicaux. Cette définition est aujourd’hui caduque et non exhaustive. L’assureur est en voie de devenir un acteur innovant et pluridisciplinaire ayant comme mission de protéger ses assurés contre les aléas de la vie. Pour ce faire, il peut, en parallèle des remboursements des frais médicaux, proposer d’autres services tels que des actions de prévention. Cela lui permet de réduire ses dépenses de soins tout en améliorant la santé de ses assurés, mais également d’anticiper un risque stratégique tel qu'une augmentation du rôle du Régime Obligatoire de Sécurité sociale. Cette situation pourrait entraîner une réduction de près de 70% du chiffre d'affaires des assureurs santé, comme cela est envisagé dans le troisième scénario du rapport publié en janvier 2022 par le Haut Conseil pour l'Avenir de l'Assurance Maladie (HCAAM), le scénario "Grande Sécu". Cependant, pour développer des actions de prévention efficientes (avec un « bon » retour sur investissement), ces actions doivent être ciblées et adaptées aux besoins des assurés. Après avoir montré que l’assureur santé dispose, grâce à ses bases des prestations versées, de données suffisantes pour comprendre la consommation santé des assurés, ce mémoire développera plusieurs méthodes pour comprendre et prédire la consommation santé d’un portefeuille d’assurance santé collective au cours du temps. Ces méthodes, issues de la science des données, auront pour objectif de guider l’assureur dans le ciblage des actions de prévention afin de favoriser la santé des assurés.
Abstract
The health insurer, by definition, is a physical or legal person who undertakes, in exchange for the payment of a premium, to reimburse the policyholder a part of his/her medical expenses. This definition is now obsolete and not exhaustive. The insurer is becoming an innovative and multidisciplinary player whose mission is to protect its policyholders against life's risks. To do so, he can, in addition to reimbursing medical expenses, offer other services such as prevention actions. This allows it to reduce its medical expenses while improving the health of its policyholders, but also to anticipate a strategic risk such as an increase in the role of the compulsory social security system. This situation could lead to a reduction of nearly 70% in the turnover of health insurers, as envisaged in the third scenario of the report published in January 2022 by the “Haut Conseil pour l'Avenir de l'Assurance Maladie” (HCAAM), the "Grande Sécu" scenario. However, to develop efficient prevention actions (with a “good” return on investment), these actions must be targeted and adapted to the needs of the policyholders. After showing that the health insurer has, thanks to its databases of paid claims, data allowing it to understand the health consumption of the policyholders, this study will develop several methods to understand and predict the health consumption of a collective health insurance portfolio over time. These methods, derived from data science, will aim to guide the insurer in targeting prevention actions to promote the health of policyholders.
Auteur(s) BATUT C.
Société Addactis
Année 2023
Confidentiel jusqu'au 02/05/2025
Résumé
L’assureur santé, par définition, est une personne physique ou morale qui s'engage, moyennant le paiement d'une prime, à rembourser à l'assuré une partie de ses frais médicaux. Cette définition est aujourd’hui caduque et non exhaustive. L’assureur est en voie de devenir un acteur innovant et pluridisciplinaire ayant comme mission de protéger ses assurés contre les aléas de la vie. Pour ce faire, il peut, en parallèle des remboursements des frais médicaux, proposer d’autres services tels que des actions de prévention. Cela lui permet de réduire ses dépenses de soins tout en améliorant la santé de ses assurés, mais également d’anticiper un risque stratégique tel qu'une augmentation du rôle du Régime Obligatoire de Sécurité sociale. Cette situation pourrait entraîner une réduction de près de 70% du chiffre d'affaires des assureurs santé, comme cela est envisagé dans le troisième scénario du rapport publié en janvier 2022 par le Haut Conseil pour l'Avenir de l'Assurance Maladie (HCAAM), le scénario "Grande Sécu". Cependant, pour développer des actions de prévention efficientes (avec un « bon » retour sur investissement), ces actions doivent être ciblées et adaptées aux besoins des assurés. Après avoir montré que l’assureur santé dispose, grâce à ses bases des prestations versées, de données suffisantes pour comprendre la consommation santé des assurés, ce mémoire développera plusieurs méthodes pour comprendre et prédire la consommation santé d’un portefeuille d’assurance santé collective au cours du temps. Ces méthodes, issues de la science des données, auront pour objectif de guider l’assureur dans le ciblage des actions de prévention afin de favoriser la santé des assurés.
Abstract
The health insurer, by definition, is a physical or legal person who undertakes, in exchange for the payment of a premium, to reimburse the policyholder a part of his/her medical expenses. This definition is now obsolete and not exhaustive. The insurer is becoming an innovative and multidisciplinary player whose mission is to protect its policyholders against life's risks. To do so, he can, in addition to reimbursing medical expenses, offer other services such as prevention actions. This allows it to reduce its medical expenses while improving the health of its policyholders, but also to anticipate a strategic risk such as an increase in the role of the compulsory social security system. This situation could lead to a reduction of nearly 70% in the turnover of health insurers, as envisaged in the third scenario of the report published in January 2022 by the “Haut Conseil pour l'Avenir de l'Assurance Maladie” (HCAAM), the "Grande Sécu" scenario. However, to develop efficient prevention actions (with a “good” return on investment), these actions must be targeted and adapted to the needs of the policyholders. After showing that the health insurer has, thanks to its databases of paid claims, data allowing it to understand the health consumption of the policyholders, this study will develop several methods to understand and predict the health consumption of a collective health insurance portfolio over time. These methods, derived from data science, will aim to guide the insurer in targeting prevention actions to promote the health of policyholders.
