A chaque modèle d'assurance maladie ses limites

Si le droit à la santé a été proclamé par les Nations unies en 1948, seuls les pays développés, en particulier en Europe, ont mis en place des systèmes de santé collectifs. Ils apparaissent en Allemagne, dès la fin du xixe siècle, puis dans la première moitié du xxe siècle en France et au Royaume-Uni. À côté des deux modèles européens (le système allemand dit bismarckien ou système professionnel et le modèle anglais dit beveridgien ou système universel), les États-Unis ont développé un schéma libéral. Chacun de ces types d’organisation présente des faiblesses, en particulier des problèmes de financement.

Dans le système bismarckien, né en Allemagne, dont s’inspirent la France, la Belgique, l’Autriche et la plupart des pays d’Europe centrale, le droit à l’assurance maladie est lié au travail. Le financement est assuré par les salariés et les employeurs, dont les représentants gèrent le système. L’offre de soins est en général à la fois publique et privée, avec une médecine libérale, au choix du patient.

Les principaux problèmes posés par ce modèle résident dans l’absence de maîtrise des dépenses de santé, qui entraînent des déficits persistants des caisses d’assurance. L’Allemagne a démarré une vaste réforme ces dernières années, qui a fini par porter ses fruits puisqu’un excédent a été dégagé en 2011. Outre l’augmentation des cotisations et la diminution des remboursements, une rationalisation a été engagée avec une mise en concurrence des quelque 300 caisses qui existaient (139 aujourd’hui). Un « système de médecin de famille », faisant office de point d’entrée, a été mis en place.

Gratuité des services médicaux ou système libéral ?

Le système britannique, qui ressemble à celui en vigueur en Suède, en Finlande, en Irlande et au Danemark, fournit des services médicaux gratuits à tous les citoyens. Il est financé par l’impôt et géré par le National Health Service (NHS), qui emploie les médecins. Les hôpitaux appartiennent aux collectivités publiques. Dans les pays scandinaves, ce sont les municipalités qui gèrent principalement les soins. Si les dépenses publiques sont limitées par la régulation étatique du système, on constate un rationnement quantitatif des soins. La Grande-Bretagne s’est longtemps classée parmi les pays développés qui offraient le plus bas niveau de soins. Une offre privée, réservée aux plus riches, s’est instaurée. Tony Blair a engagé une vaste réforme. Il a augmenté les impôts mais aussi renforcé la mise en concurrence des hôpitaux et créé des réseaux de soins et un échelon régional de gestion.

Le bilan du système libéral américain (pas d’assurance maladie obligatoire, des assurances privées liées à l’emploi ou souscrites à titre individuel) est connu. Des dépenses de santé par habitant deux fois et demie supérieures à la moyenne de celles des pays développés (8 500 dollars), pour une qualité de soin très inférieure. Sans compter les 16 % d’Américains (46 millions de personnes) sans couverture (avant la réforme Obama votée début 2010). Acteurs centraux de ce système, les assureurs négocient les tarifs avec les réseaux de soins.